El registro de Enfermería en la historia clínica del paciente
The Nursing record in the patient’s clinical history
Víctor Diéguez M.
Enfermera anestesia. Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital Clínic de Barcelona.
Resumen
La historia clínica es el documento legal que recoge toda la asistencia, ya sean cuidados, tratamientos, procedimientos complementarios, etc. que se le proporciona al paciente, durante su estancia o paso por cualquiera de los servicios del sistema sanitario. En este documento se enumeran las actividades relacionadas con las funciones de la enfermera en el servicio de endoscopia digestiva y cuyo registro en la historia clínica del paciente es muy recomendable, no solamente para que quede constancia legal de los servicios y cuidados de enfermería realizados, sino como medio de comunicación multidisciplinar y garantía de la continuidad de los cuidados.
Palabras clave: Seguridad del paciente, registros de enfermería, lista de verificación, consentimiento informado, endoscopia digestiva.
Abstract
The patient’s clinical history is the legal document that collects all the assistance, be it nursing care, treatments, complementary procedures and others that are provided to the patient, during his stay or through any of health system services. This document lists the activities related to the functions of the nurses in the endoscopy unit and whose registration in the patient’s medical record is highly recommended, not only as a certification of nursing care performed, but also as a means multidisciplinary communication and guarantee of continuity of care.
Keywords: Patient safety, nursing records, checklist, informed consent, endoscopy.
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